Certolizumab pegol en artritis reumatoidea severa. Evidencia de la vida real en una cohorte Argentina: logro de objetivos (t2t) a 3 meses y factores predictivos.
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Introducción
La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune que afecta a millones de personas en todo el mundo, caracterizada por la inflamación crónica de las articulaciones, lo que puede llevar a daño articular y discapacidad. El tratamiento de la AR se ha beneficiado enormemente de los avances en terapias biológicas, y entre estas los anti-TNF, que son las droga más utilizada ante falla a DMARDsc en AR(1,2).
El certolizumab pegol (CTZ) actúa como un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa),. reduce la inflamación y los síntomas asociados. Su principal ingrediente activo es un anticuerpo monoclonal humanizado. El término "pegol" en su nombre se refiere a que el medicamento ha sido modificado químicamente con polietilenglicol (PEG) para aumentar su duración en el cuerpo y reducir la frecuencia de administración(3).
Certolizumab pegol ha sido objeto de varios estudios clínicos en el tratamiento de la Artritis Reumatoide (AR) con el objetivo de evaluar su eficacia y seguridad. El estudio RAPID (entre otros) : evaluó la eficacia en pacientes con AR activa que no habían respondido adecuadamente a terapias previas. Los resultados demostraron que CTZ mejoró significativamente los síntomas de la AR y la función articular en comparación con el placebo y estableció el concepto de “predictibilidad”, que se refiere a que si la respuesta se da en los primeros 3 meses, la misma persistirá en el tiempo, concepto establecido en los objetivos del T2T (remisión y LDA)(4–6).
El objetivo de este estudio fue estimar la reducción del DAS 28 y el HAQ junto a las frecuencia de remisión y baja actividad de la enfermedad a los 3 meses en una cohorte de vida real de pacientes con AR que iniciaron tratamiento con CTZ, a su vez analizar los factores predictivos al basal para el logro de dicho objetivo. Adicionalmente evaluar la reducción de corticoides en el mismo periodo de tiempo.
Methods
Estudio observacional, prospectivo de practica en vida real, donde se incluyeron pacientes consecutivos ≥18 años con AR según criterios clasificatorios ACR/EULAR 2010(7), que iniciaron tratamiento con Certolizumab y realizaron una visita de seguimiento a los 3 meses, los datos fuero recabados en el registro BIOARSITE.
El registro BIOARSITE es una base de datos prospectiva en la cual se recopilan datos de pacientes que inician tratamiento con Certolizumab pegol en condiciones de vida real. En el mismo se consignaron características sociodemográficas, clínicas, comorbilidades, tratamientos previos y actuales, dosis actual de glucocorticoides (GCO-prednisona). Se determinó la actividad de la enfermedad mediante DAS28, HAQ y dosis de GCO al basal y a los tres meses(8,9).
Análisis estadístico:
Se utilizaron estadísticas descriptivas para resumir las características de los pacientes. Las variables continuas se expresaron como medianas y rangos intercuartiles (IQR) o como medias y desviaciones estándar (DE) y las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Las comparaciones se realizaron utilizando pruebas paramétricas y no paramétricas. Test de Chi2 o test exacto de Fischer y prueba de T o Mann Whitney y ANOVA o Kruskal Wallis según la naturaleza de las variables. Los factores predictivos al logro de remisión-LDA a los tres meses se analizaron con regresión logística binaria.
Este estudio observacional fue aprobado por los comité de ética institucionales de cada centro y se llevó a cabo de acuerdo con las normas vigentes: Declaración de Helsinki, la resolución 1480/11 del Consejo de Salud local Ministerio y normativa local aplicable a este tipo de estudios. Se respetó la confidencialidad del paciente de acuerdo con la ley local y se tomó el consentimiento para su publicación.
Resultados
Se enrolaron 2092 pacientes con AR que iniciaron tratamiento con CTZ entre 2016 a 2021, 90% tenían factores de mal pronostico y el 60% tenían alta actividad (Ver tabla 1).
Un total 1673 pacientes realizaron una visita de seguimiento a los 3 meses. La reducción del DAS 28 fue de -1.9 (3.8-5.7, p 0.001), la del HAQ -0.63 (1.17-1.8, p 0.001) fig 1. A los 3 meses 10.5% (IC95%:9-12) alcanzaron remisión y 40% (IC95% 38-42) LDA (Ver fig 2).
En el análisis multivariado los factores predictivos al basal para el logro de remisión fueron: La edad (OR: 0.97 IC95%: 0.96-0.99 p: 0.04) y el DAS 28 (OR: 0.58 IC95%: 0.45-0.54 p:>0.001), y para LDA: La edad (OR: 0.97 IC95%: 0.96-0.99 p: 0.01), el DAS 28 (OR: 0.61 IC95%: 0.49-0.76 p:>0.001), CTZ en primera línea (OR: 1.6 IC95%: 1.1-2.4 p:0.03), HAQ (OR: 0.61 IC95%: 0.44-0.84). La reducción de glucocorticoides a los 3 meses fue (mg de prednisona): -3.1 (5.4-8.5 p 0.001) (Ver fig 3).
Conclusions
Este estudio prospectivo en pacientes con Artritis Reumatoide (AR) tratados con Certolizumab (CTZ) proporciona valiosa información sobre los factores predictivos de respuesta terapéutica a los tres meses de seguimiento. Los resultados indican que un porcentaje significativo de pacientes experimentó mejoras sustanciales en la actividad de la enfermedad y la funcionalidad articular después de iniciar el tratamiento con CTZ, aun en presencia de factores de mal pronostico y falla a otros tratamiento. Estos hallazgos son consistentes con investigaciones previas en los cuales se demuestra la rápida respuesta de CTZ, pudiendo esta respuesta predecir la persistencia de la misma en el tiempo (predictibilidad)(4–6,10,11).
La respuesta en los primeros tres meses son cruciales ya que los estudios pragmáticos basados en el T2T demostraron que la respuesta clínica en este periodo también se asocia a mejoría a largo plazo de la capacidad funcional por HAQ y menos progresión radiográfica(12–14).
Uno de los hallazgos clave de este estudio es que la edad y la actividad de la enfermedad al inicio del tratamiento son factores predictivos importantes para alcanzar la remisión y una baja actividad de la enfermedad. Esto sugiere que los pacientes más jóvenes y aquellos con una enfermedad menos activa al inicio pueden tener una mayor probabilidad de responder positivamente al CTZ. Además, el uso de CTZ como tratamiento de primera línea y la mejoría en la funcionalidad articular, evaluada mediante el índice de calidad de vida HAQ, también se asociaron con una mayor probabilidad de alcanzar una baja actividad de la enfermedad. Esto nos muestra que estamos ante una población de AR de mejor pronostico con menos uso de drogas biológicas previas(15,16).
Es importante destacar que, además de los factores mencionados, otros aspectos clínicos y demográficos pueden influir en la respuesta al tratamiento con CTZ. Por lo tanto, es esencial considerar una evaluación integral de los pacientes antes de decidir la terapia más adecuada(17).
La reducción rápida de corticoides es también un factor importante, ya que es ampliamente conocido los efectos adversos de los mismo y, en general, su uso esta asociado a mayor frecuencia de infecciones severas y oportunistas(18,19).
Este estudio tiene limitaciones, incluyendo su diseño observacional y la falta de un grupo de control, lo que podría sesgar los resultados. Sin embargo, los resultados sugieren la importancia de una evaluación cuidadosa de la edad, la actividad de la enfermedad y la funcionalidad articular al seleccionar a los pacientes candidatos para el tratamiento con CTZ en la AR.
En conclusión, el uso de CTZ en nuestra cohorte de pacientes con AR y factores de mal pronostico demostró una reducción significativa y rápida (3 meses) de la actividad de la enfermedad y mejoría del HAQ. Los factores predictivos al inicio del tratamiento para reemisión y LDA fueron la actividad baja al inicio, menor edad, menor HAQ y el uso CTZ en primera línea. CTZ demostró una rápida reducción de corticoides.